申請日期 年 月 日

臺北市信義區三興國民小學 學年度第 學期國內進修費用補助申請表
職稱	姓名	就讀學校、科系及年級
申請補助額度	□二分之一補助	□三分之一補助	□四分之一補助	□
進修科目	學分數	成績	進修報告	收到成績單日期
	學分	分		年 月 日
	學分	分		繳交進修費用
	學分	分		元
	學分	分
	學分	分		申請補助金額
	學分	分		元
合計 學分		總平均 分
申請人簽章	服務單位主管	人事單位	會計單位	機關首長

備註：

一、「申請二分之一補助」、「申請三分之一補助」、「申請四分之一補助」，應分別以「Ｖ」表示。

二、進修費用補助須進修成績各科均及格且平均達七十分以上或相當等級，無進修成績評定者，應提出進修報告送服務機關認定。