臺北市信義區三興國民小學公教員工喪亡互助金申請表
受文者	臺北市政府公教人員住宅輔建及福利互助委員會						發文日期	年 月 日
副本 收受者							發文字號	字第 號
員工 姓名				職稱				身分別		□ 職（教）員 □技工、工友、駕駛
身分證號
參加本府喪亡互助年月	年 月			死亡 時間		年 月 日 午 時
死亡原因						檢附文件	一、死亡診斷書 （ 年 月 日 字第 號） 二、戶籍證明 件 三、受領遺族委託書
應發金額	□壹拾伍萬元整 □捌萬元整				※退休（資遣）再任人員： 應發金額－已領退休互助金額 萬 仟元 ＝ 應發餘額新台幣 萬 仟元整 （原退休或資遣日期： 年 月 日）
申請人（受領代表人）簽名或蓋章		年 月 日
機關首長			人事主管						承辦人	年 月 日

承辦人聯絡電話：

說明：一、申請期限：互助人死亡之日起二個月內由服務機關、學校通知受領權人代表提出申請。

二、發給標準：職（教）員十五萬元整，技工、工友及駕駛八萬元整。

三、由服務機關、學校首長代領者請檢附死亡者之戶籍證明。影本均請註明與正本相符並加蓋承辦人職名章。

收 據

茲收到台北市政府公教人員住宅輔建及福利互助委員會核發之

台北市政府公教員工喪亡互助金：新台幣 元整

申請人（受領代表人）簽章： 身分證號：

住址： 年 月 日